在最终确认预定前请回答我们的所有提问

万一，有健康状况不适的情况下我们不给于实施施术，请给于理解。如有疑问的情况下请打（808）922-5115电话咨询。

Dr. Body的健康问卷

非常感谢本次的来店。为了安心的受到施术，请让我们询问本日的健康状态。如有符合的项目请在口里打勾。本问券客人提供的所有个人情报，以有关法令关系，本社遵守规矩，严厉保管。Dr.Body以外一切绝无使用。请正确的记入。如有不明点，担心的地方请向技师讯问。

•  目前是否有怀孕，或者有怀孕迹象 个月
•  目前是否来月经 天
•  是否有带隐形眼镜: SOFTHARD
•  目前是否接受着治疗，或者已经接受治疗
• 请指定你的医疗条件:
• 请检查你目前遇到的任何情况:
  
  •  低血压
  •  高血压
  •  糖尿病
  •  凝血障碍
  •  心脏病
  •  腰椎盘突出
  •  骨质疏松
  •  子宫肌瘤
  •  关节损伤疼痛
  •  颈椎损伤疼痛
  •  脊椎损伤疼痛
  •  皮肤感染病:
• 是否有过敏:
  详诉过敏体:
•  是否容易挫伤
•  是否最近实施了手术:
  请说明手术的类型:
•  是否最近实施整容手术:
  请说明手术的类型:
• 请检查你是否拥有以下内容:
  
  •  装有起搏器
  •  装有助听器
  •  装有牙齿矫正器
  •  金属植入物
  • 其他:
• *请在治疗前请圈出您想治疗的程度:
  SOFTMEDIUMHARD

免责声明:
施术时感到不快或不舒服时，我们会停止施术。或者改变项目，请尽快提出。施术的结果和效果有出入的情况下，客人本身的个人状态的关系因此也会有差别出入。客人的预想，预测施术的结果有出入的情况下请给于理解。客人自我判断的基础上是否接受施术，万一发生事故的情况下，我们尽可能作出应急措施，以免二度伤害。全有客人自我承担责任，本社一律不负于责任。Dr.Body的施术不是医疗行为。作为健康法，美容法的一个手段，只是促进改善，不是治疗疾病等，请给于确认理解。客人提供的个人情报，在个人情报法为基础法令，本社遵守规矩，严厉保管，本社以外一律不于使用。

*客户自我声明:
在不管Dr.Body的证实可否实施施术，如身体有异常，Dr.Body和施术担当者不负一切责任。本人已经确认了注意记载事项，免责事项，自身的意图希望实施今日的施术。本问券记入的情报一切属实，都是本人记入证明，至此署名。